Inschrijven Kerstconcert André Rieu, 15 december, met diner na afloop (€ 165,00). VOL!

Naam*

Dit is een verplicht veld.

Geslacht

man

vrouw

Ongeldige invoer

lidnummer

Ongeldige invoer

Aantal deelnemers

Ongeldige invoer

E-mailadres*

Dit is een verplicht veld.

Naam medereiziger(s)

Ongeldige invoer

Lidnummer(s)

Ongeldige invoer

Adres

Ongeldige invoer

Postcode en woonplaats

Ongeldige invoer

Telefoon

Ongeldige invoer

Telefoon thuisblijvers

Ongeldige invoer

Opstapplaats*

Parkeerplaats Den Ekker

Wilhelminaplein

Vul hier aub in waar u wilt opstappen.

Gebruik rollator

nee

Ongeldige invoer

Bijzonderheden / dieetwensen

Ongeldige invoer

Eenmalige machtiging*

Ondergetekende verleent hierbij eenmalige machtiging aan KBO Best om het totaalbedrag voor deze reis van onderstaande rekening af te schrijven.

Betaling van de reis gaat per eenmalige machtiging, gelieve aan te vinken voor akkoord.

IBAN nummer*

Dit is een verplicht veld.

Naam*

Dit is een verplicht veld.

Totale reissom (€)

Ongeldige invoer

Privacy*

Ik ga akkoord met de privacyverklaring.

U dient akkoord te gaan met onze privacyverklaring